Effet des soins médicaux standard combinés aux traitements chiropratiques pour le soulagement des douleurs lombaires et des symptômes invalidants :essai clinique comparatif

Effet des soins médicaux standard combinés aux traitements chiropratiques pour le soulagement des douleurs lombaires et des symptômes invalidants: essai clinique comparatif

 

Titre original :

Effect of usual medical care plus chiropractic care vs usual medical care alone on pain and disability among US service members with low back pain: a comparative effectiveness clinical trial

Auteurs:

Goertz CM, Long CR, Vining RD, Pohlman KA, Walter J & Coulter

Palmer College of Chiropractic, Palmer Center for Chiropractic Research, Davenport, Iowa; Parker University Research Institute, Dallas, Texas; Samueli Institute for Information Biology, Silver Spring, Maryland; RAND Corporation, Santa Monica, California.

JAMA Network Open, 2018. 1(1): p. e180105.

 

Introduction :

Les douleurs musculo-squelettiques principalement causées par les lombalgies sont au premier rang des raisons d’invalidité dans le monde [1-3]. La prise en charge de ces problèmes entraîne des coûts de santé importants ainsi qu’une perte de productivité [4, 5]. Par ailleurs, la récente crise des opioïdes a mis en évidence l’importance d’évaluer des traitements non-pharmacologiques coût-efficace et à faible risque tels que les soins chiropratiques. L’étude de Goertz et al. [6] avait pour objectif de déterminer si l’ajout de soins chiropratiques aux traitements médicaux standards entraîne un soulagement de la douleur supérieur comparativement aux traitements médicaux sans ajout de soins chiropratiques.

 

Méthodologie :

Il s’agit d’un essai clinique comparatif réalisé dans trois centres médicaux militaires américains entre septembre 2012 et février 2013. Pour être éligible à l’étude, les participants devaient être âgés entre 18 et 50 ans et souffrir de douleurs lombaires d’origine musculo-squelettique. Les patients éligibles à l’étude (détails sur les critères d’inclusion et d’exclusion dans le protocole de l’étude [7])  étaient attribués à l’un des deux groupe de traitements soit, les soins médicaux standards (SMS) (groupe contrôle) ou les soins médicaux avec ajout de traitements chiropratiques (SMS + C) (groupe intervention). La durée des traitements était de six semaines. Les participants du groupe contrôle avaient pour directive d’éviter les soins chiropratiques pour la durée de l’étude. Pour chacun des groupes, la fréquence des visites ainsi que les protocoles de soins étaient déterminés sur une base individuelle en fonction du diagnostic, de la condition clinique, de la réponse au traitement et de la disponibilité et de la préférence du participant.  Les participants du groupe intervention recevaient au minimum 12 traitements chiropratiques. Les principaux indicateurs étaient l’intensité des douleurs lombaires rapportée par le patient sur une échelle de 0 à 10 et le degré d’invalidité rapporté par le patient (selon le questionnaire Rolland Morris comportant une échelle de 0 à 24). D’autres indicateurs en lien avec le niveau de douleur ou d’inconfort, le niveau de satisfaction globale ainsi que l’usage de médication contre la douleur ont également été mesurés.

 

Résultats :

Au total 750 participants provenant de chacun des sites de l’étude  (n = 250 par site) ont été attribués à l’un des deux groupes (n=375 participants par groupe). L’âge moyen des participants était de 31 ans. Le niveau de douleur s étaient diminuée dans groupe intervention (SMS + C) (différence moyenne, -1,1 ; IC à 95 %, -1,4 à -0,7). Le niveau d’invalidité était également diminué dans le groupe recevant les traitements chiropratiques (SMS + C) (différence moyenne, -2,2 ; IC à 95 %, -3,1 à -1,2). Des résultats similaires mais de moindre amplitude ont été mesurés à 12 semaines. Dans l’ensemble, les risques relatifs (RR) étaient statistiquement significatifs en faveur d’un plus grand bénéfice pour le groupe recevant des soins chiropratiques (groupe intervention) en comparaison avec le groupe recevant uniquement des soins médicaux standards (groupe contrôle)  à six semaines  (douleur perçue : RR = 1,43 ; IC à 95 %, 1,23 à 1,68 ; invalidité : RR = 1,35 ; IC à 95 %, 1,16 à 1,56). Les résultats mesurés à 12 semaines étaient aussi en faveur des traitements chiropratiques ajoutés aux traitements médicaux standards. Par ailleurs, le plus haut niveau de douleur ressenti (mesuré sur une échelle de 0 à 10) était significativement plus faible dans le groupe intervention comparativement au groupe contrôle à six semaines (différence moyenne  −1.2; IC à 95%, −1.6 to −0.8). Les patients du groupe intervention ont aussi rapporté un plus faible taux de d’inconfort, un plus grand niveau d’amélioration globale, une satisfaction accrue ainsi qu’une utilisation réduite de médication contre la douleur. Un total de 19 (5,1 %) effets indésirables ont été rapportés dans le groupe contrôle alors que ce nombre s’élevait à 43 (11,5 %)  %) pour le groupe intervention. La

majorité (n=38) des effets indésirables rapportés dans le groupe intervention étaient en lien avec des douleurs musculaires attribuables aux traitements chiropratiques ou de physiothérapie.

 

Conclusion:

Les résultats de cette étude suggèrent que l’ajout de traitements chiropratiques aux soins médicaux standards, permet de réduire la douleur le niveau d’invalidité reliés aux lombalgies chez une population actives (militaires). Les résultats appuis l’intégration des traitements chiropratiques dans une prise en charge multidisciplinaire pour le traitement des lombalgies. D’autres études de qualité sont nécessaires afin de valider les effets à long terme.

 

Forces de l’étude:

* Devis de l’étude (essai clinique pragmatique)

L’essai clinique pragmatique permet de se rapprocher des conditions réelles de la mise en œuvre du traitement.  En effet,  dans ce type de devis, l’intervention est flexible et tient compte de la pratique habituelle, l’intervention est souvent comparée à la prise en charge habituelle. Les critères d’‘inclusion et d’exclusion sont moins stricts que dans l’essai clinique contrôlé.  Dans le cas de cette étude, les traitements chiropratiques en combinaison avec les soins médicaux standards sont représentatif des soins donnés à la population étudiée.

* Méthodologie adéquate: méthode de recrutement bien décrite, indicateurs d’efficacité bien défini, analyses statistiques adéquates (voir protocole de l’étude [7]).

* Population diversifié : La population étudiée est représentative de la population visée (diversité ethnique, âge, etc.).

* Nombre de participants analysé est suffisant pour assurer une puissance statistique adéquate.

 

Limites de l’étude:

* Définition de la pathologie imprécise : pas de critère spécifique pour définir la lombalgie, la récurrence ou le degré d’atteinte (impossibilité de faire des analyses de sous-groupe).

* Critères d’inclusion larges et imprécis (typique des essais cliniques pragmatiques).

* L’intervention étudiée ne permet pas une assignation « à l’insu » des participants  ou des évaluateurs.

* Variations dans les protocoles de traitements (protocoles non standardisés).

* Courte durée de l’intervention et absence d’évaluation à long terme.

* Possibilité de contamination entre les sites.

* Quelques différences dans le profil des participants du nombre de participants dans les différents sites.

* Quelques pertes au suivi des participants (population militaire transitoire).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Références complémentaires:

 

1. US Bone and Joint Initiative. The burden of musculoskeletal diseases in the United States. 2016. http://www.boneandjointburden.org/.

2. Meucci, R.D., A.G. Fassa, and N.M. Faria, Prevalence of chronic low back pain: systematic review. Rev Saude Publica, 2015. 49.

3. Vos, T., et al., Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 2012. 380(9859): p. 2163-96.

4. Institute for Health Metrics and Evaluation. The global Burden of Disease: Generating Evidence, Guiding Policy. Seattle, WA: Institute for Health Metrics and Evaluation; 2013.

5. Gaskin, D.J. and P. Richard, The economic costs of pain in the United States. J Pain, 2012. 13(8): p. 715-24.

6. Goertz, C.M., et al., Effect of usual medical care plus chiropractic care vs usual medical care alone on pain and disability among us service members with low back pain: A comparative effectiveness clinical trial. JAMA Network Open, 2018. 1(1): p. e180105.

7. Goertz, C.M., et al., Assessment of chiropractic treatment for active duty, U.S. military personnel with low back pain: study protocol for a ra